Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 10 ноября 2014 г. N 1147 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту(с изменениями от 10 ноября 2014 г.)

Рекомендуемая форма

Директору департамента образования администрации Владимирской области ________________________________________ ________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ( при наличии) претендента

Заявление

Прошу аккредитовать меня в качестве эксперта, привлекаемого для проведения

аккредитационной экспертизы организаций, осуществляющих образовательную

деятельность.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

Контактная информация (место жительства (место пребывания), телефон)_______

Уровень высшего образования, наименование организации, выдавшей документ о

высшем образовании и о квалификации, наименование специальности, направления

подготовки, наименование присвоенной квалификации ____________

Место работы (полное наименование и местонахождение работодателя), занимаемая

должность ___________________________________________________

Стаж (опыт) работы в сфере образования ___________________________________

Уровень образования, укрупненная группа профессий, специальностей и

направлений подготовки (для профессионального образования), в отношении

которой претендент подает заявление на проведение аккредитационной экспертизы

в организациях, осуществляющих образовательную деятельность _________________

__________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика и (или) страховой номер

индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования ___________________________________________________________

Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну

(при привлечении к аккредитационной экспертизе образовательных программ,

содержащих сведения, составляющие государственную тайну (при наличии))

______________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи *

от "___"__________ 20___ г.

____________________ _______________________

дата                  подпись

*Опись документов, представляемых в департамент образования одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).