Приложение N 1. Заявление о перепланировке и (или) переустройстве жилого и (или) нежилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

_______________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление
о перепланировке и (или) переустройстве жилого и (или) нежилого помещения от
_________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого и (или) нежилого помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого (нежилого) помещения:

______________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого)

Прошу разрешить ______________________________________________________

(перепланировку, переустройство, перепланировку и переустройство -

 нужное указать)

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании

______________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) перепланировки

и (или) переустройства жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с " " 20 г. по " " 20 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по __ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на перепланировку и (или) переустройство получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого (нежилого)

помещения по договору социального найма от " " г. N :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на перепланируемое и (или) переустраиваемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) _________________________________________________________________________ ____________

на __ листах;

2) проект (проектная документация) перепланировки и (или) переустройства жилого (нежилого) помещения на листах;

3) технический паспорт перепланируемого и (или) переустраиваемого жилого (нежилого) помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на перепланировку и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" 20 __  г.

_________________________________________________

подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым (нежилыми) помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым (нежилыми) помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" 20_г.

Входящий номер регистрации заявления "___" 20_г.

Выдана расписка в получении документов "___" 20_г.

 N

 Расписку получил "__" 20_г.

Подпись заявителя _____________________

                  (должность, (подпись)

Ф.И.0. должностного лица, принявшего заявление)