Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 октября 2012 г. N 121-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 6 июня, 12 сентября 2006 г., 7 апреля, 9 декабря 2010 г.,

14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов _________________________________________________

                 (наименование представительного органа

                  муниципального образования в соответствии с уставом

                  муниципального образования) <*>

"____" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________

                                   (самовыдвижение или выдвижение

______________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

объединения) кандидата в депутаты по _________________________________

______________________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ ____________________________________________,

           (гражданство)   (фамилия, имя, отчество)

родившегося __________________, работающего ____________________________

             (дата рождения)                (место работы, занимаемая

______________________________________________________________________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

             иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                             места жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                             указанием даты его выдачи, наименования или кода

                             выдавшего его органа, подпись лица,

                             осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.