Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление социальной помощи гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации

                                                Рекомендуемая форма

                                   обращения В МКУ "Центр поддержки

                               общественных и социальных инициатив"

                            _______________________________________

                                (фамилия, инициалы имени и отчества

                            руководителя (заместителя руководителя)

                            от ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего (-ей) по адресу:

                            _______________________________________

                            контактный тел.: ______________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу оказать мне  адресную социальную помощь в связи с тем, что

оказался в трудной жизненной ситуации

___________________________________________________________________

        (вкратце в чем заключается трудная жизненная ситуация)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.                       ____________________

        (дата)                                  (подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве

____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

Заявление и документы гр._____________________________________

зарегистрированы

Принял специалист  ___________________   _____________________

                         (Ф.И.О)         (подпись специалиста)

"___" _____________ 20___ г.