Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к административному регламенту

Акт
обследования помещения

N _________________________   ___________________________

                                          (дата)

_________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования

      населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________

_________________________________________________________________,

       (кем назначена, орган местного самоуправления,

           дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

  (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

      наименование организации и занимаемая должность -

                 для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________

_________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

               год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

           какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

   организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

___________________________________________

   (подпись)          (ф.и.о.)

___________________________________________

   (подпись)          (ф.и.о.)

___________________________________________

   (подпись)          (ф.и.о.)

___________________________________________

   (подпись)          (ф.и.о.)