Приложение. Заявление

Приложение

к административному регламенту

                                          В отдел жилищных программ

                                         администрации округа Муром

                                 от ______________________________,

                                              (ф.и.о)

                                 проживающий: _____________________

                                 _________________________________,

                                 место работы: ____________________

                                 _________________________________,

                                 телефон: _________________________

Заявление

Прошу принять меня __________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: ____________________, выданный ______________________________

____________________________, и членов моей семьи в составе __________

человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории

_____________________________________________________________________,

(малоимущие граждане, ветераны ВОВ, дети-сироты, граждане,

 страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

составом семьи ____________ человек.

Члены семьи:

1. __________________________________________________________________,

родственные отношения, ф.и.о., дата рождения, паспорт (свидетельство

о рождении), выданный, проживает по адресу: _________________________.

2. __________________________________________________________________,

родственные отношения, ф.и.о., дата рождения, паспорт (свидетельство

о рождении), выданный, проживает по адресу: _________________________.

3. __________________________________________________________________,

родственные отношения, ф.и.о., дата рождения, паспорт (свидетельство

о рождении), выданный, проживает по адресу: _________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.___________________________________________________________________,

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2.___________________________________________________________________,

3.___________________________________________________________________.

С положением п.21 Порядка ведения органами местного самоуправления учета

граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по

договорам социального найма, утвержденного Законом Владимирской области

от 06.05.2005 года N 49-ОЗ,  ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

С последствиями намеренного ухудшения гражданами своих жилищных условий,

предусмотренными ст. 53 Жилищного кодекса РФ, ознакомлен (а).

Подпись заявителя ____________________________________________________.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ________ 20__ года.

______________________________________________________________________

             (Должность лица, принявшего заявление, подпись).