Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки опасных, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 2

к Регламенту

Заявление
на получение разрешения для перевозки опасных, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ________ перевозок по маршруту с ______________ по _____________

на срок с _____________ по ______________ без ограничения числа перевозок

Категория груза ____________ Характеристика груза _________________________

                                            (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

___________________________________________________________________________

расстояние между осями 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9___ и т.д., м

нагрузка на оси (т) ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  т

полная масса _______________ м

габариты: длина _______ м, ширина _______ м, высота ________ м

радиус  поворота с грузом ____________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________ км/ч

Вид сопровождения __________________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,

количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена

к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика    груза, подавшего заявку

                                       Дата подачи заявки _____________