Приложение N 1. Разрешение на перевозку опасных, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам округа муром

Приложение N 1

к Регламенту

Разрешение N ___
на перевозку опасных, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам округа муром

Вид перевозки (международная, междугородная, местная)  ____________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________

Разрешено выполнить  ___  поездок  в период _______________________________

по маршруту: ______________________________________________________________

Вид перевозки _____________________________________________________________

Категория груза ___________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

___________________________________________________________________________

Марка прицепа ________________  гос номер _________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________________

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

габариты                  вес

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом   ____,   в т.ч.:  масса тягача

масса прицепа (полуприцепа)

расстояние между осями  1 _ 2   3   4  5   6    7     8    9     и т.д.,

нагрузки на оси (т)  _______

габариты:  длина            ширина                   высота

Вид сопровождения  (марка автомобиля, модель, номерной знак)

___________________________________________________________________________

Особые условия движения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Разрешение выдано: ________________________________________________________

                       (наименование организации)

Первый заместитель Главы администрации

округа Муром по ЖКХ,

Начальник Управления ЖКХ       _________________              И.К. Федурин

                                    (Подпись)    М.П.           (Ф.И.О.)

"___" _________ 20___г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган,

выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем

режим движения):

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам

Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

       водитель (и) основного тягача _____________________________________

                                          (фамилия, инициалы, подпись)

       лицо, сопровождающее груз _________________________________________

                                          (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного

движения и Инструкции по перевозке опасных, крупногабаритных и тяжеловесных

грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________________       ______________       ___________________

             (должность)        (Подпись)     М.П.       (Ф.И.О.)

                                                    "___" _________ 20__г.

Без пропуска, выданного ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б

разрешение не действительно!