Приложение N 1. Гарантийная заявка на производство земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

Гарантийная заявка
на производство земляных работ

1. Заказчик _______________________________________________________

           (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя)

Адрес: ________________________________________ тел. ______________

2. Место производства работ, их характер __________________________

Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, схема прокладки)

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало ________________________ Окончание _________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы ______________________

___________________________________________________________________

                (наименование, адрес, телефон)

Сведения об ответственном за производство работ:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Должность ______________________________________ тел. _____________

Домашний адрес ____________________________________________________

Ответственный  за  производство  работ имеет соответствующую

квалификацию, несет ответственность за соблюдение технологии и

качества, с Правилами ознакомлен. Гарантирует:

- выполнение правил производства работ и предписаний технических,

коммунальных служб и ГИБДД;

- соблюдение сроков выполнения работ.

___________________________________________________________________

        (подпись ответственного за производство работ,

                 заверенная печатью организации)

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало ________________________ Окончание _________________________

Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации __________________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Должность _____________________________________ тел. ______________

                                                ___________________

                                                  (подпись, дата)

М.П.