Приложение N 4. Путевка

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению департаментом

социальной защиты населения

администрации Владимирской области

государственной услуги по направлению

на стационарное социальное обслуживание

граждан пожилого возраста и инвалидов

Министерство здравоохранения и                     Извещение

социального развития Российской           выслать в управление

           Федерации               пенсионного фонда (города) района

Департамент социальной защиты

   населения администрации

    Владимирской области

       Путевка N                               (города) района

Направляется для помещения в           ___________________________

Гр.                                    ___________________________

Год/дата рождения                      ___________________________

Место жительства:                      ___________________________

Сведения о родственниках               дата рождения______________

Группа инвалидности_____               место жительства

до (срок)______категория               ___________________________

Размер пенсии                          ___________________________

Вид проживания:                        ___________________________

Адрес интернета:                       вид пенсии_________________

Дата выдачи_______________             название и место

Срок прибытия (не позднее)             расположения дома-интерната

                                       ___________________________

Зам. директора департамента:           Дата помещения_____________

Нач. отдела                            ___________________________

Путевка действительна при наличии

подписанного ДОГОВОРА о стационарном

обслуживании граждан пожилого

возраста и инвалидов, СПРАВКИ о

получаемой пенси из Управления ПФ города

(района), выписанного (для постоянного

проживания) паспорта, справки лечебного

учреждения об отсутствии инфекционных

заболеваний                              Директор