Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации округа Муром Владимирской области от 26 февраля 2016 г. N 143 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту

(с изменениями от 26 февраля 2016 г.)

                              Начальнику управления образования

                              администрации округа Муром

                              Председателю Комитета

                              по физической культуре и спорту

                              (по подведомственности лагеря)

                              Ф.И.О. (полностью), паспортные данные,

                              должность, место работы

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный оздоровительно-образовательный лагерь "________________" в 2012 году на ____смену моему сыну (моей дочери) Ф.И.О., дата рождения, место учебы, домашний адрес.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

     Дата                                       Подпись

К заявлению прилагается ксерокопия свидетельства о рождении ребенка (паспорта с 14 лет), справка с места работы, ксерокопия паспорта заявителя (ксерокопии документов должны быть заверены руководителем учреждения).

Заявление принимается только от самого заявителя.