Приложение N 3. Акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3
к Регламенту

Утверждаю

Председатель комиссии

___________________________

Подпись       Ф.И.О.

"____" _____________201_г.

Акт
приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

округ Муром                                     __________201__ г.

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии (собственник или уполномоченное им лицо)

____________________________________________________________________

Члены комиссии представители:_______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных органов и организаций

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность)

1. Собственником помещения__________________________________________

предъявлено к приемке помещение переустроенное и (или)

переоборудованное

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

по адресу:__________________________________________________________

2. Перепланировка и (или) переустройство помещения осуществлено

в соответствии с решением комиссии (уведомление от___ N___) и на

основании___________________________________________________________

3. Проект на перепланировку и (или) переустройство объекта

разработан:_________________________________________________________

и утвержден (согласован)____________________________________________

____________________________________________________________________

4. Перепланировка и (или) переустройство выполнено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Предъявлена следующая документация:______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. На объекте выполнены следующие работы____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Работы по монтажу инженерных коммуникаций приняты:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Предложения приемочной комиссии__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Приемочной комиссии предъявлена документация в полном объеме

и является приложением к настоящему акту.

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке переустроенное и (или) перепланированное

помещение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены приемочной комиссии:__________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________.