Приложение. Заявление

Приложение

к административному регламенту

В администрацию города Собинки

от____________________________

 (фамилия, имя, отчество)

проживающего:_________________

______________________________

Место работы:_________________

Телефон: домашний_____________

служебный_____________

Заявление

Прошу принять меня,___________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт:_________ _____________, выданный______________________________

"___"__________ ______г., и членов моей семьи в составе человек на учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории_________________

                                                           малоимущие

_______________________________________________________________________

граждане, ветераны ВОВ, дети-сироты, граждане, страдающие тяжелыми

формами хронических заболеваний и т.д.)

Члены семьи:

1)__________________________     ______________________________________

  родственные отношения                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный______________

______________________________________________ "____" ________ ____ г.,

проживает по адресу:___________________________________________________

2)__________________________     ______________________________________

  родственные отношения                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный______________

______________________________________________ "____" ________ ____ г.,

проживает по адресу:___________________________________________________

3)__________________________     ______________________________________

  родственные отношения                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный______________

______________________________________________ "____" ________ ____ г.,

проживает по адресу:___________________________________________________

4)__________________________     ______________________________________

  родственные отношения                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный______________

______________________________________________ "____" ________ ____ г.,

проживает по адресу:___________________________________________________

5)__________________________     ______________________________________

  родственные отношения                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный______________

______________________________________________ "____" ________ ____ г.,

проживает по адресу:___________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9)____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15)___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С положениями  п. 21 Порядка ведения органами местного самоуправления

учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых

по договорам  социального  найма,  утвержденного  Законом Владимирской

области от 06.05.2005 N 49-ОЗ, ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их

выполнять.

С   последствиями   намеренного  ухудшения  гражданами  своих  жилищных

условий,  предусмотренными  ст. 53  Жилищного кодекса Российской

Федерации ознакомлен(ы).

Подпись заявителя  __________________  _______________________________

                                             (расшифровка подписи)

    "___" __________ 20__ г.

1) ____________________  __________   4) ____________________  __________

   ф.и.о. дееспособного   подпись        ф.и.о. дееспособного    подпись

   члена семьи                           члена семьи

2) ____________________  __________   5) ____________________  __________

   ф.и.о. дееспособного   подпись        ф.и.о. дееспособного    подпись

   члена семьи                           члена семьи

3) ____________________  __________   6) ____________________  __________

   ф.и.о. дееспособного   подпись        ф.и.о. дееспособного    подпись

   члена семьи                           члена семьи

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _________ 20__г.

____________________________    _____________    _________________________

(должность лица, принявшего       (подпись)        (расшифровка подписи)

       заявление)