Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ____________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого  помещения, либо собственники жилого помещения,

________________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

________________________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

 когда выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного  представлять  интересы юридического  лица,

с  указанием   реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ____________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_______________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_______________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_______________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                        перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

                                  (права собственности, договора найма,

______________________________________________________________________,

                договора аренды - нужное  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства

 и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных  работ с_______по _______часов

в __________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма

от  "___"  ____________  _____г. N ________:

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей

* Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном

виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением

отметки  об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое

_______________________________________________________________________

  помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

___________________________________________ на ___ листах;

2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

 жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое

помещение или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником

 архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

 "__" __________ 20___ г.  __________________  ________________________

        (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

 "__" __________ 20___ г.  __________________  ________________________

        (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

 "__" __________ 20___ г.  __________________  ________________________

        (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

 "__" __________ 20___ г.  __________________  ________________________

        (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре

в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании

договора аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением

   на   праве собственности - собственником (собственниками).

_______________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" __________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления    ____________________________

Выдана расписка в получении документов  "_____" ____________ 20___ г. N

Расписку получил  "___" __________________ 20____ г. __________________

                                                     (подпись заявителя)

   _________________________________________________

   ( Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)