Приложение N 3. Лист согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

Приложение N 3

к Административному регламенту

В управление архитектуры и строительства

администрации МО г. Гусь-Хрустальный

Лист согласований
к разрешению на установку рекламной конструкции

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

          (наименование заявителя, адрес, телефон)

в лице _______________________________________________________________,

действующего на основании _____________________________________________

    Просим(шу) зарезервировать место сроком действия __________________

для установки  рекламной  конструкции имеющей следующие характеристики:

-  тип рекламной конструкции наружной рекламы и информации, технические

характеристики  (односторонняя, двухсторонняя,    световая,    щитовая

конструкция, наличие подсветки и др.): ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

-  размер   рекламной   конструкции   (длина,   ширина,   высота,  площадь

информационного поля):_________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

- место размещения наружной рекламы:___________________________________

_______________________________________________________________________

- характеристики имущества к которому присоединяются рекламоноститель

вид имущества (земельный участок, стена/крыша здания, опора и.т.д.)

_______________________________________________________________________

- информация  о собственнике  на имущество к которому присоединена

рекламная конструкция (государственная, муниципальная, частная,

юридическое или физическое  лицо) _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

-лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении

рекламы с и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции

(арендатор, управляющая компания, эксплуатирующая организация)_________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Приложение (состав приложения определяется в соответствии с пунктом 1.7

 Административного регламента)

Согласования (необходимы в случаях предусмотренных пунктом 1.3

Административного регламента):

Наименование согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

"_____" _______ 20___ г. ______________________________________________

                     (подпись и расшифровка подписи руководителя)  М.П.

Наименование согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

"_____" _________ 20___ г. ____________________________________________

                     (подпись и расшифровка подписи руководителя)  М.П.

Наименование согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

Руководитель согласующей организации __________________________________

_______________________________________________________________________

На установление рекламного объекта возражений не имею.

"_____" ________ 20___ г. _____________________________________________

                     (подпись и расшифровка подписи руководителя)  М.П.

Лист согласований сдал

"_____" ___________ 20___ года _________________________________________

                                 подпись и расшифровка подписи заявителя

Лист согласований принял сотрудник управления архитектуры и строительства

 администрации МО г. Гусь-Хрустальный

"_____" ___________ 20___ года _________________________________________

                                 подпись и расшифровка подписи заявителя