Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2

к Положению

Акт
обследования помещения

N __________                                "____" ________ 200__ г.

__________________________________________________________________________

          (месторасположение помещения, в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

    (кем назначена, наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                            о созыве комиссии)

в составе председателя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

заместителей председателя

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

секретаря комиссии _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

       организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

Заместители председателя комиссии

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной  комиссии

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

Секретарь комиссии

________________________        ______________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)