Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к административному регламенту

                                 Главе муниципального образования

                                 Гусь-Хрустальный район

                                 (муниципальный район)

                                 ________________________________

                                 от _____________________________

                                 ________________________________

                                 проживающего (ей) ______________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 паспорт ________________________

                                 выдан __________________________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

Заявление.

Прошу оказать мне материальную помощь в связи с пожаром, стихийным

бедствием (нужное подчеркнуть) произошедшим ____________________

                                                   дата

В результате пожара, стихийного бедствия (нужное подчеркнуть)

уничтожено ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"______"_______________20_____г. ____________________

                                      подпись