Приложение N 3. Разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к административному регламенту

                            Бланк органа опеки и попечительства

                            Дата и номер разрешения Экземпляр N__

Разрешение
на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

1. Выезжающий несовершеннолетний

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2. Государство (государства), в которое разрешается выезд

несовершеннолетнего _____________________________________________

_________________________________________________________________

           (наименование государства (государств)

3. Юридическое лицо, с которым заключен договор об организации

отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних __________________

_________________________________________________________________

            (наименование и адрес (местонахождение)

4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу ________________

_________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)

5. Разрешение действительно с "__" _____20__г. по "__" _____20__г.

______________ ___________ ______________

 (должность)    (подпись)    (Ф. И. О.)

М.П.