Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление главы муниципального образования город Собинка Владимирской области от 20 июня 2012 г. N 327 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальным образованием город Собинка муниципальной услуги "Выдача ордеров на проведение земляных работ" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент исполнения муниципальным образованием город Собинка муниципальной услуги "Выдача ордеров на проведение земляных работ"
- Приложение N 3. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ
Приложение N 3. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ
Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача ордеров на проведение земляных работ на территории г. Собинки"
Заведующему отделом архитектуры и
градостроительства администрации
муниципального образования города Собинки
Г.В. Толченову
Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ
Заказчик _______________________________________________ телефон _________________
Подрядчик _____________________________________________ телефон _________________
Наименование объекта ___________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________ _
Участок работ от ________________________________________________________________
до ______________________________________________________________________
Вид работ (объем - пог. м) _________________________________________________________
Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): Тротуар ____________________________________
пр. часть ____________________ , озеленение ___________________ , грунт ______________
Запрашиваемые сроки работ: начало "___"____________________ 20___ г.
конец "___"____________________ 20___ г.
Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП _____________________________
Проект согласован "___"____________________ 20___ г.
"___"____________________ 20___ г. подпись
Сведения о производителе работ:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
2. Должность ____________________________________________________________________
3. Домашний адрес _______________________________________________________________
Обязуюсь соблюдать правила "Об охране объектов благоустройства при производстве строительных и земляных работ в г. Собинке, утвержденных постановлением главы г. Собинки от 03.05.2012 N 242"
Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен: необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой, типовым ограждением, щитом информации
Производитель работ __________________________________
подпись, дата
____________________________________________________________________ ____________