Приложение 4. Акт приемки законченного переустройством и (или) перепланировкой жилого (нежилого) помещения приемочной комиссией

Приложение 4

к административному Регламенту

Акт N ___
приемки законченного переустройством и (или) перепланировкой жилого (нежилого) помещения приемочной комиссией

от _______________                    _____________________________

                                       (местонахождение объекта)

Приемочная комиссия в составе:

председатель

_____________________  ___________________________________________

члены комиссии - представители:

заказчика (застройщика)

_____________________  ___________________________________________

органов государственного санитарного надзора

_____________________  ___________________________________________

органов государственного пожарного надзора

_____________________  ___________________________________________

органов Госстройнадзора, архитектуры

_____________________  ___________________________________________

других заинтересованных органов и организаций

_____________________  ___________________________________________

_____________________  ___________________________________________

_____________________  ___________________________________________

_____________________  ___________________________________________

_____________________  ___________________________________________

_____________________  ___________________________________________

Установила:

1. Собственником _____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

к приемке предъявлено: _______________________________________________

                                   (наименование помещения)

по адресу: ___________________________________________________________

                     (область, город, улица, дом, квартира)

2. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлены на

основании ____________________________________________________________

                       (название, дата, номер,

______________________________________________________________________

     наименование органа, выдавшего разрешительный документ)

    3. Правоустанавливающие документы на помещение

______________________________________________________________________

              (свидетельство на право собственности)

    4. Проект  переустройства  и  (или)  перепланировки разработан

______________________________________________________________________

                    (наименование организации)

5. Предъявленное к приемке ___________________________________________

                                    (наименование помещения)

имеет следующие основные показатели:

Показатель	Единица измерения	По проекту	Фактически

    6. Работы по переустройству и (или) перепланировке

_____________________________________________________________________________

                         (перечень работ)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

выполнены в соответствии с проектом, отвечают санитарно-эпидемиологическим,

пожарным, строительным нормам и правилам.

                Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке помещение __________________________________________

                                             (наименование помещения)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

принять в эксплуатацию.

Председатель комиссии              _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии:                    _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

                                   _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

                                   _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

                                   _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

                                   _________ _____________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)