Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к административному Регламенту

                                        В _____________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                        _______________________________

                                          муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

                         либо собственники

_____________________________________________________________________________

    жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

 в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

 в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_____________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________

              муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_____________________________________________________________________________

             корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                        и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________

                                             (права собственности,

_____________________________________________________________________________

                 договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _________200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов в ____ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной

документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ

должностных лиц органа  местного самоуправления муниципального образования либо

уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

      подлинник или нотариально заверенная копия) на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 200_ г. __________________  _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. __________________  _____________________________

      (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

---------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________________

Выдана расписка в получении документов  "__" ___________ 200_ г. N ____

Расписку получил "___" ________ 200_ г.   _____________________________

                                              (подпись заявителя)

______________________________________              ___________________

(должность,Ф.И.О. должностного лица,                      (подпись)

     принявшего заявление)