Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Решением Совета народных депутатов Александровского района Владимирской области от 26 февраля 2014 г. N 535 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

(с изменениями от 26 февраля 2014 г.)

                                В МКУ "Управление строительства

                                и архитектуры Александровского района"

                                от ___________________________________

                                юр. адрес ____________________________

                                телефон ______________________________

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

___________________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

в лице _________________, действующего на основании _______________________

      (должность, Ф.И.О.)                         (документ, подтверждающий

                                                          полномочия)

обращается  с просьбой выдать разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции сроком действия _____.

Рекламная конструкция предназначена для ___________________________________

                                        (оказания услуг по распространению

_________________________________________________________ и имеет следующие

наружной рекламы или рекламы собственных товаров и услуг)

характеристики:

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м			Кол-во поверхностей
Место размещение рекламной конструкции	Улица			Дом		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ______________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция: ______________________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ______________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., г. Александров, юридическое, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решения о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции _________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

_____________       ___________          __________________

 (должность)         (подпись)           (фамилия инициалы)

                                М.П.