Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

                          Главе администрации

                          муниципального образования

                          Юрьев-Польский район от

                          _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                          _______________________________________

                          паспорт _______________________________

                          выдан _________________________________

                                        (кем, когда)

                          проживающего по адресу:

                          _______________________________________

                          _______________________________________

Заявление.

Прошу разрешить раздельное проживание с моим попечителем ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

          (указать фамилию, имя, отчество попечителя)

так как _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (указать причину раздельного проживания)

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"___" _______ 20_____ года

_________________  _______________________

  (Подпись ФИО)     (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах

_________________________  ______________________________

       (Подпись ФИО)           (расшифровка подписи)