Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации муниципального образования Юрьев-Польский район Владимирской области от 6 ноября 2012 г. N 1653 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим 16 лет" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным , достигшим 16 лет"
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Приложение 1
к Административному регламенту
Главе администрации
муниципального образования
Юрьев-Польский район от попечителя
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
паспорт __________________________
выдан ____________________________
(кем, когда)
проживающего по адресу:
__________________________________
__________________________________
телефон: _________________________
Заявление.
Прошу разрешить раздельное проживание с моим подопечным
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
(число, месяц, года рождения)
так как _________________________________________________________
(указать причину)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___" _______ 20_____ года
_________________ _______________________
(Подпись ФИО) (расшифровка подписи)
Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах