Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории Камешковского района

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги по выдаче разрешений

на установку рекламных конструкций

                                             Главе администрации

                                             Камешковского района

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории Камешковского района

_________________________________________________________________

        полное наименование организации, ФИО гражданина

ИНН _____________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

          юридический адрес, место жительства, телефон

_________________________________________________________________

просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

Тип средства наружной рекламы и информации, технические характеристики

(односторонняя, двухсторонняя, световая, щитовая конструкция, наличие

подсветки и др.): _______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Размер средства наружной рекламы и информации (длина, ширина, высота,

площадь): _______________________________________________________

_________________________________________________________________

Место размещения средства наружной рекламы и информации: ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Период размещения средства наружной рекламы и информации:

с _____________________________ по_______________________________

С ФЗ-38 "О рекламе" и Порядком выдачи разрешения на установку рекламной

конструкции наружной рекламы на территории Камешковского района ознакомлен.

"_____" __________________ 20___ г.

_________________________________________________________________

подпись и расшифровка подписи заявителя либо уполномоченного лица

М.П.