Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги по выдаче решений о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                  В _____________________________

                                    (наименование органа местного

                                            самоуправления

                                  _______________________________

                                      муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

   общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

                                    (указывается полный адрес:

                                   субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

    корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

      переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_________________________________________________ на _____ листах;

   (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и

культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ______ 200_ г. _________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200_ г. _________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200_ г. _________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______ 200_ г. _________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

----------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "__" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления   ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                      "__" __________ 20___ г. N ___________

Расписку получил                              "__" __________ 20___ г.

                                              ________________________

                                                (подпись заявителя)

______________________________________

        (должность,

______________________________________           ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

        принявшего заявление)