Приложение N 4. Заявление о прекращении действия разрешения на организацию розничного рынка

Приложение N 4
к административному регламенту,
по предоставлению муниципальной услуги по выдаче

разрешений на право организации розничных рынков

                                   В отдел потребительского рынка

                                   администрации города Коврова

Заявление
о прекращении действия разрешения на организацию розничного рынка

Заявитель _______________________________________________________

                  (полное и сокращенное наименование и

                организационно-правовая форма организации)

_________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________

Место нахождения организации ____________________________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________

Расчетный счет N ________________________ в _____________________

_________________________________________________________________

ОГРН ____________________________ ИНН ___________________________

Местонахождение розничного рынка ________________________________

_________________________________________________________________

Прошу прекратить действие разрешения N ________ от на организацию

розничного рынка в связи с

Приложения:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

"____" _____________ 20_____ г.

_____________ ________________

  (подпись)      (Ф.И.О.)

М.П.