Приложение. Анкета по размещению объекта жилого назначения

Приложение
к заявлению

                             ___________________________________

                                    (наименование заказчика)

                             от "___" __________________ 20__ г.

                             Исх. N ____________________________

Анкета
по размещению объекта жилого назначения

1. Наименование   намечаемого   к   строительству  объекта,  его

вместимость ____________________________________________________

________________________________________________________________

2. Предполагаемое место размещения объекта, полный адрес _______

________________________________________________________________

3. Потребность в земельных ресурсах для размещения объекта (га)_

________________________________________________________________

4. Запрашиваемое право предоставления земельного участка:

________________________________________________________________

                   (собственность, аренда)

5. Параметры объекта:

этажность ______________________________________________________

общая площадь __________________________________________________

наличие встроенных помещений обслуживания (для жилых домов) ____

________________________________________________________________

количество квартир (для жилых домов) ___________________________

основное конструктивное решение, материал стен _________________

применяемый проект _____________________________________________

6. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:

а) водоснабжение

вода питьевая (куб. м/сут.) ____________________________________

вода техническая (куб. м/сут.) _________________________________

б) канализация

хозбытовые стоки (куб. м/сут.) _________________________________

в) теплоснабжение (Ккал/час) ___________________________________

г) газоснабжение (куб. Нм/час) _________________________________

д) электроснабжение (кВт/час) __________________________________

е) телефонизация (номеров) _____________________________________

ж) радиофикация (точек) ________________________________________

7. Наименование  предполагаемых к возведению в составе комплекса

строений  с  указанием  этажности,  материалов стен, применяемых

типовых проектов _______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Возможность  и  условия  размещения данного объекта в составе

застройки   с   общими  объектами  инженерного   обеспечения   и

коммуникациями _________________________________________________

________________________________________________________________

9. Возможность  и  условия  кооперации  в строительстве объектов

инженерного обеспечения и коммуникаций _________________________

________________________________________________________________

10. Ориентировочная стоимость (млн. рублей):

проектирования _________________________________________________

строительства __________________________________________________

11. Предполагаемая подрядная организация

на проектирование ______________________________________________

на строительство _______________________________________________

12. Стадийность проектирования _________________________________

________________________________________________________________

13. Сроки проектирования _______________________________________

14. Сроки строительства ________________________________________

15. Особые или дополнительные условия размещения объекта _______

________________________________________________________________

Приложение: схема размещения запрашиваемого участка М 1:5000, 1:10000.

                                  "___" ________________ 20__ г.

Заказчик (инвестор)        _________________ ___________________

                           (подпись, печать) (инициалы, фамилия)