Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Зачисление в образовательное учреждение"

                                   Руководителю ___________________________

                                                   (ФИО руководителя)

                                   ________________________________________

                                           (наименование Учреждения)

                                   ________________________________________

                                    (ФИО родителя, законного представителя)

                                   Адрес фактического проживания, телефон

                                   ________________________________________

                                   ________________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка ______________________________________________

__________________________________________________________________________

                         (ФИО ребенка, дата рождения)

в ____________ класс Вашей школы.

С Уставом __________________________________________________, лицензией на

                  (наименование учреждения)

право ведения образовательной деятельности, со свидетельством о государственной

аккредитации образовательного учреждения, основными образовательными программами,

реализуемыми учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию

образовательного процесса,  ознакомлен(а).

______________________                        __________________________

    (подпись)                                   (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Копия свидетельства о рождении __________________________________________

Справка о состоянии здоровья ____________________________________________

Личное дело учащегося (предоставляется при переводе из другого образовательного

учреждения) _____________________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии о достижении ребенком уровня

школьной готовности (представляется, в случае если ребенок не достиг школьного

возраста) ______________________________________________________

На сбор, передачу и обработку моих персональных данных и данных моего ребенка

согласен(а).

______________________

      (дата)

______________________            __________________________

    (подпись)                       (расшифровка подписи)

ФИО лица, принявшего заявление _____________________________________________