Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи разрешения на занятие народной медициной
и порядке занятия народной медициной на территории Владимирской области

Рекомендуемая форма

Регистрационный номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения)

В департамент здравоохранения

администрации Владимирской области

__________________________________

фамилия, имя, отчество гражданина

__________________________________

паспортные данные

__________________________________

место жительства

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Прошу выдать разрешение на занятие народной медициной на территории

Владимирской области сроком на 3 года.

Адрес, по которому предполагается осуществлять  занятие    народной

медициной :________________________________________________________

___________________________________________________________________

Виды методов оздоровления: ________________________________________

______________ ______________

дата             подпись