Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Владимира

от 2 апреля 2013 г. N 1120

"Приложение

к Положению

В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в городском ежегодном конкурсе "Лучший субъект малого предпринимательства"

___________________________________________________________________

   (полное наименование участника, фамилия, имя, отчество

              индивидуального предпринимателя)

заявляет о своем намерении принять участие в городском ежегодном

конкурсе "Лучший субъект малого предпринимательства" по итогам

20__ года в номинации

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации __________________________________________________

Регистрирующий орган ______________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________________

2. Сфера деятельности:

Основной код по ОКВЭД _____________________________________________

                                (расшифровка)

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Наименование должности, Ф.И.О., телефон руководителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., телефон контактного лица

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Адрес места нахождения юридического лица/ осуществления

деятельности индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Почтовый адрес _________________________________________________

7. Телефон, факс __________________________________________________

E-mail, сайт ______________________________________________________

8. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

9. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Предыдущий год	Отчетный год	Примечание
1	2	3	4	5	6
1.	Объем произведенной продукции (выполненных работ, услуг)	тыс. руб.
2.	Объем инвестиций, направленных на развитие предприятия	тыс. руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
4.	Выпуск новых видов продукции, оказание новых видов услуг (перечислить)	-
5.	Среднесписочная численность работников	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	руб.
7.	Общая сумма налоговых платежей всего:	тыс. руб.
	в т.ч. в городской бюджет	тыс. руб.
8.	Задолженность по платежам всего:	тыс. руб.
	в т.ч. - налоговым	тыс. руб.
	- сборам, взносам	тыс. руб.
	- заработной плате	тыс. руб.
9.	Объем средств, направленных на:	тыс. руб.
	- социальную поддержку работников	тыс. руб.
	- благотворительность	тыс. руб.
	- повышение квалификации работников*	чел./руб.
10.	Система качества (сертифицированное производство, продукция, патенты, торговые марки)
11.	Дипломы, грамоты, звания, медали**

* - указывается количество работников повысивших квалификацию и затраты на эти цели;

** - перечислить, с приложением копий.

10. Я, ____________________________________________________________,

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                     руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность:номер, дата выдачи,

                          выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на

обработку администрацией города Владимира (г.Владимир, ул.Горького,

д.36) персональных данных, необходимых в соответствии с Положением

о проведении городского ежегодного конкурса "Лучший субъект малого

предпринимательства", с целью принятия участия в конкурсе и

определения победителей, включая размещение персональных данных в

информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет

осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что

предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих

действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,

уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном

Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных

данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных

и последствии отказа дать письменное согласие на их получение - не

предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести

лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных

данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные

данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными

данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением

администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

11. Настоящим подтверждается:

- достоверность сведений, указанных в конкурсной документации;

- ознакомление и согласие с Порядком проведения конкурса;

- уведомление о том, что участники конкурса, представившие

недостоверные сведения, могут быть не допущены к участию в конкурсе

или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

12. К настоящему заявлению прилагаются документы на ______ листах

Руководитель организации / индивидуальный предприниматель

_____________   ___________   ______________________

 (должность)     (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

М.П.".