Приложение N 6. Заявление о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Социальная поддержка и социальное обслуживание

детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей"

Начальнику управления образования

администрации г. Коврова

Баластаеву В.Н.

от____________________________________

__________________________________

проживающего(ей): ___________________________

тел._________________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Прошу Вас возместить расходы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

по месту регистрации и фактического проживания моего (-ей) подопечного (-ой)

_____________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

по адресу: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

( указать полный адрес)

_____________________________________________________________________________

по предъявленным справкам - счетам в доле, приходящейся на ребенка, от общей

суммы затрат.

Организации, предоставившие справки-счета, сумма: ____________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Итого сумма по предъявленным справкам-счетам составляет _____________________ руб.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______" ____________________ 20 ____ г. _______________ /_______________________/

                                             подпись         расшифровка