Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Пол _______ Дата рождения ________________________________________

                             (число, месяц, год рождения)

Место рождения ___________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ______________________________________________________

Семейное положение _______________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) _______________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

(вид документа)

Серия ___________________ Номер _________________________________

_________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено: ______________________________________________________

                              (наименование органа)

Дата ____________________________ Номер _____________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)

Пол ____________________Возраст от ________________ до _____________лет

Состояние здоровья ____________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _________________

Иные пожелания ________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в

свою семью ___________________________________________________

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина