Приложение N 6. Заявление гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Главе города Коврова

В.Р. Каурову

_______________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании установить опеку над гражданином признанным в установленном законном порядке недееспособным

Я, __________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

Гражданство________________Документ, удостоверяющий личность: _______

_____________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ____________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_____________________________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

Прошу, назначить меня опекуном над гражданином ______________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

______________________________________________________________________,

признанным недееспособным на основании решения суда __________________

______________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять под опеку.

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

С гражданско-правовыми обязанностями опекунов ознакомлен (а).

_________________

(подпись, дата)