Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                        Главе Селивановского района

                        от ______________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина, паспортные данные

                        _________________________________________

                        или наименование организации, должность,

                                  Ф.И.О. руководителя)

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                            (адрес проживания и регистрации)

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                                  (контактный телефон)

Заявление

Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в нежилое для использования _____________________________________

                            (указывается планируемое назначение

                                  переводимого помещения)

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

4) ______________________________________________________________

_______________________________        __________________________

         (Ф.И.О)                                подпись

"____"__________200__г.