Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры
администрации области государственной услуги по выдаче
разрешения на проведение работ по созданию искусственного
земельного участка

кому: В департамент строительства и архитектуры

администрации Владимирской области

от кого: ____________________________________________

(Для юридического лица - наименование юридического лица , ИНН, ___________________________________________________

ОГРН, дата и N регистрации; юридический и почтовый адреса;

________________________________________________________

ФИО руководителя, контактные телефоны

________________________________________________________

Для физического лица (застройщика, планирующего осуществлять ________________________________________________________

строительство (реконструкцию) - Ф.И.О., дата рождения,

________________________________________________________

паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного

участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности

_________________________________________________________________________________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

_________________________________________________________________________________

(название этапа строительства)

на водном объекте _______________по адресу:______________________________________

   (наименование водного объекта)           (район, поселение, иные ориентиры)

_________________________________________________________________________________

сроком на __________ месяца(ев).

Право на производство работ закреплено __________________________________________

                                         (наименование документа)

_______________________________ от "__" ____________________ г. N _________, серия

____________________

Проектная документация на строительство искусственного земельного участка разработана

_____________________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, N телефонов)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное ___________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ________________ г. N ______,

Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации

искусственного земельного участка выдано _______________________________________

                                           (наименование организации)

"__" ______________ г. за N _____________________

Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной

документации искусственно-созданного земельного участка получено __________________ г.

за N ______________________

Финансирование производства работ будет осуществляться ______________________________

____________________________________________________

(источники финансирования)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с

 от "__" _________ 20__ г. N _____________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

_____________________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номера телефонов)

Право выполнения работ по созданию искусственного земельного участка закреплено________

_______________________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_______________________________________________________________________________________

от "__" ______________________ г. N ___________

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ______ г. N ______________

будет осуществляться    ___________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_______________________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

право выполнения функций заказчика (закреплено ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______________ от "__" ________________ г. Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с

приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и

архитектуры администрации области.

К настоящему заявлению прилагаются *:

1) проектная документация в составе:

- пояснительная записка_____________________________________________________________

- проект организации проведения работ по созданию искусственного земельного участка______

__________________________________________________________________________________

- схемы, отображающие архитектурные решения указанного объекта капитального строительства

__________________________________________________________________________________________

- сведения об инженерном оборудовании ____________________________________________________

- сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения

указанного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения;

2) разрешение на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся

в федеральной собственности, или его части N ______ от ____________

3) положительное заключение государственной экспертизы проектной документации искусственного

земельного участка _________________________________________________________________________

4) положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации

искусственного земельного участка от " ___" _______ г. N ___________________________________

________________________ __________________ _________________________

(должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

* пункты, в которых указаны документы, не предоставляемые заявителем, следует вычеркнуть