Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) над определенной категорией

граждан (малолетние, несовершеннолетние)" в муниципальном

образовании Собинский район Владимирской области

                         В орган опеки и попечительства

                         от _____________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______

_________________________________________________________________

                   (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

/---\

|   |   прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\---/   (попечителем)

/---\

|   |   прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\---/   родителем

_________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                число, месяц, год рождения

_________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять несовершеннолетнего под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________

         (указывается наличие у гражданина необходимых

_________________________________________________________________

      знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________

  деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в

              опекуны или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в представленных

мною документах.

                                               __________________

                                                (подпись, дата)