Приложение N 4. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 октября 2012 г. N 121-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 7 апреля, 9 декабря 2010 г., 14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г.)

Подписной лист референдума

__________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по

вопросу (вопросам):_______________________________________________________

                       (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего

                             паспорт гражданина, с указанием даты его

                             выдачи, наименования или кода выдавшего

                             его органа, подпись лица,

                             осуществлявшего сбор подписей,

                             и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума

субъекта Российской Федерации (местного референдума):

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

______________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного

референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей

указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ___ 2

--------------------------------

1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.