Приложение N 2.2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 октября 2012 г. N 121-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.2

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 9 декабря 2010 г., 14 июля, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г.)

Подписной лист

Выборы __________________________________________________________

         (наименование главы муниципального образования в

          соответствии с уставом муниципального образования) <*>

"____" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение

______________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного

объединения) кандидата на должность главы ___________________________________

                                         (наименование муниципального образования

______________________________________________________________________

в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _______________ ________________________________, родившегося

             (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

_____________________, работающего ____________________________________

(дата рождения)                    (место работы, занимаемая должность

______________________________________________________________________,

или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего __________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                            указанием даты его выдачи, наименования или кода

                            выдавшего его органа, подпись лица,

                            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.