Приложение N 3. Справка о расходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Владимирской области, муниципальную должность на постоянной основе

Приложение N 3

к Указу

Губернатора Владимирской области

от 22 марта 2013 г. N 12

В _______________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения государственного

органа Владимирской области, органа местного самоуправления)

Справка
о расходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Владимирской области, муниципальную должность на постоянной основе

Я, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

__________________________________________________________________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: ___________________________________________

_______________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________________,

В соответствии с Федеральным законом от 3 декабря 2012 года N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам", ввиду превышения суммы сделки, заключенной в ____ году, общего дохода моего и моей супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки (далее - общий доход), сообщаю сведения о расходах моей (моего) супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына за период с 1 января 20 ___ г. по 31 декабря 20___ г. и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о расходах

N п/п	Вид сделки	Величина расхода (руб.)
1.	Приобретение земельного участка
2.	Приобретение другого объекта недвижимости (указать вид объекта недвижимости)
3.	Приобретение транспортного средства
4.	Приобретение ценных бумаг
5.	Приобретение акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций)

Сведения об источниках получения средств *

Наименование источника	Сумма
Общий доход:
доход по основному месту работы
доход от продажи имущества
доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
иные доходы (указать вид дохода)

* указываются все возможные источники получения средств, за счет которых совершена сделка (полученная заработная плата, заемные средства (в том числе кредиты) и т.д.), за три последних года, предшествующих совершению сделки.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. ___________________________

                        (подпись лица, замещающего

                         государственную должность

                         Владимирской области,

                         муниципальную должность на

                         постоянной основе)

"__" ___________ 20__ г. ___________________________

                         (Ф.И.О. и подпись лица,

                          принявшего справку)