Приложение N 1. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 22 августа 2012 г. N 3588 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

(с изменениями 21 марта, 22 августа 2012 г.)

Форма N 1

                                                В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ______________________________________________________

Регистрирующий орган __________________________________________________

Регистрационный номер _________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД __________________________________________

                                         (основной код)

_______________________________________________________________________

                            (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

телефон руководителя __________________________________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., ____________________________________

 телефон контактного лица _____________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства ________________________________

6. Почтовый адрес _____________________________________________________

7. Телефон, факс ______________________________________________________

E-mail, сайт __________________________________________________________

8. Реквизиты: ИНН _______________________ КПП _________________________

ОГРН __________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ____________________________________

Кор. счет ___________________________ БИК _____________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО _____________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя на момент подачи заявки
1	2	3
Объем привлеченных средств, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско-правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, тыс. руб.
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки, тыс. руб.

11. Цель проекта ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

12. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) _________________________________

13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

14. __________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

15. Я, _______________________________________________________________

               (Ф.И.О индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

16. Я, _______________________________________________________________

       (Ф.И.О руководителя организации) гарантирую, что учредители

______________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других

коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счёт средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

18. Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: _________________________________________,

_______________________________________________________________________

               (основной документ, удостоверяющий личность:

                 номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку

администрацией города Владимира (г.Владимир, ул.Горького, д.36) персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации предоставления

финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего

предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных

данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться

с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение

персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств

вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий:

хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование

и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных

данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных,

а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях

отказа дать письменное согласие на их получение предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их обработки или отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи

письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных,

их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются

неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются

необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными

в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации

города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

19. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 2

Плановый расчет
получателя поддержки на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,

полученному _______________________________________________________________

                       (наименование получателя поддержки)

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

Кор. счет БИК _____________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________

По кредитному договору от ___________________________ N ___________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

За период _______________________ ___________ г.

          (составляется ежегодно)

1. Дата предоставления кредита ____________________________________________

2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________

3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________

4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________

5. Расчетный период - с по (число месяца) (число месяца)

Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Ставка рефинансирования ЦБ РФ, %	Размер возмещения затрат (50%), руб. гр. 2 х 0,5	Размер возмещения затрат (не более ставки рефинансирования ЦБ РФ), руб. гр. 2 / стр. 4 х гр. 3
1	2	3	4	5
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

Размер предоставляемой поддержки (минимальная величина из гр. 4 или 5)

______________________________________________________________________

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 1

Расчет
возмещения части процентной ставки по кредитам
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 2

Сводный реестр
получателей поддержки по привлеченным кредитам
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 3

Расчет
возмещения части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 4

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 5

Расчет
предоставления грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Запрашиваемая сумма поддержки, руб.	Сумма поддержки, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого:

Таблица N 6

Сводный реестр
получателей поддержки на создание собственного бизнеса
за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Возмещение
			N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.
Итого:

Таблица N 7

Отчет
о фактическом использовании гранта на создание собственного бизнеса

N п/п	Цель использования гранта	Фактическая стоимость проекта, руб.	Затраты за счет использования гранта, руб.	Документ, подтверждающий оплату и / или приобретение товаров (работ, услуг)
1	2	3	4	5
1.
2.

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 3

Заявление
на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам

________________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в ______________________________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации: _____________________________________________

Дата регистрации _______________________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ____________________________

Расшифровка ____________________________________________________________

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ______________________

8. Реквизиты:   ОГРН ___________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК __________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ________________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              ________________________________

12. ____________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, ________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность:

               номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку

администрацией города Владимира (г.Владимир, ул.Горького, д.36) персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации предоставления

финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего

предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных

данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться

с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение

персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств

вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий:

хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование

и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных

данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных,

а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях

отказа дать письменное согласие на их получение предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их обработки или отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи

письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных,

их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются

неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются

необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными

в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации

города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 4

Заявление
на возмещение произведенных затрат на обучение

________________________________________________________________________

                   (наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение

________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в ______________________________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации: _____________________________________________

Дата регистрации _______________________________________________________

Регистрирующий орган ___________________________________________________

Регистрационный номер __________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ____________________________

Расшифровка ____________________________________________________________

3. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

4. Наименование должности,   ___________________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя ___________________________________________

                             ___________________________________________

5. Адрес места нахождения / жительства _________________________________

________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес ______________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ______________________

8. Реквизиты:   ОГРН ___________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП ______________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _____________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК __________________________

ОКАТО ______________________________ ОКПО ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. ________________________________

11. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС или балансовая

стоимость активов за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              ________________________________

12. ____________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

гарантирует, что

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, ________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________

           (основной документ, удостоверяющий личность:

               номер, дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку

администрацией города Владимира (г.Владимир, ул.Горького, д.36) персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации предоставления

финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего

предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных

данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях,

в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться

с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение

персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств

вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий:

хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование

и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных

данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных,

а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях

отказа дать письменное согласие на их получение предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их обработки или отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи

письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных,

их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются

неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются

необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными

в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации

города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.