Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Владимирской области
от 25 июня 2013 г. N 745

Первому заместителю директора
департамента имущественных и земельных отношений администрации
Владимирской области А.А. Китаеву
Заявитель _____________________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
паспортные данные, адрес проживания; для юридических лиц:
____________________________________________

наименование, организационно-правовая форма
почтовый индекс, местонахождение
контактный телефон

Заявление

Прошу Вас выдать копию распоряжения (копию договора аренды земельного

участка) от ___________ N_________ о подтверждении права на земельный

участок, находящийся в государственной собственности Владимирской

области, в ____ экземплярах

кадастровый номер земельного участка ________________________________;

местоположение_______________________________________________________.

Правообладатель земельного участка __________________________________

_____________________________________________________________________

кто значится в запрашиваемом документе

для _________________________________________________________________

        (цель предоставления)

Основание: __________________________________________________________

           документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой

           информации (доверенность, др.)

Документ прошу выдать на руки (выслать по почте) - нужное подчеркнуть.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для предоставления государственной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение земельными участками, находящимися в государственной собственности Владимирской области, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента имущественных и земельных отношений администрации Владимирской области, с целью предоставления мне государственной услуги по выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение земельными участками, находящимися в государственной собственности Владимирской области.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Адрес регистрации и фактического проживания.

3. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан).

4. Номер телефона.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует либо до получения мною результата государственной услуги, либо до письменного отзыва данного согласия.

Дата________________________ Подпись______________________