Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Губернатора Владимирской области от 12 марта 2013 г. N 262 "О внедрении во Владимирской области технологии "Персональный помощник" для инвалидов с тяжелыми ограничениями функций опорно-двигательного аппарата"
- Приложение. Положение о реализации технологии "Персональный помощник" для инвалидов с тяжелыми ограничениями функций опорно-двигательного аппарата
- Приложение N 2. Заявление для закрепления персонального помощника
Приложение N 2. Заявление для закрепления персонального помощника
Приложение N 2
Директору ________________________________
__________________________________________
(полное наименование учреждения)
от ________________________________________
(ФИО)
Дата рождения _____________________________
Паспорт: серия __________ N________________
выдан ____________________________________
Адрес по месту регистрации: _________________
__________________________________________
Телефон __________________________________
Заявление
для закрепления персонального помощника
Я, ___________________________________________________________________,
прошу закрепить за мной персонального помощника для оказания физической
помощи в (конкретная характеристика физической помощи)_________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 26.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006"
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Принял
"___" ___________ 20___ г.
Специалист ______________________ _________________
(ФИО специалиста) (подпись)