Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к административному регламенту

                                   Главе поселка Ставрово

                                   ______________________________

                                   от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______

                                   ______________________________

                                   тел. _________________________

Заявление

Прошу внести в мое учетное дело следующие изменения:

_________________________________________________________________

    (указать основания изменения - изменение состава семьи,

                  местожительства и др.)

"___" __________ 200_ г.

_____________________           ____________________________

     (подпись)                     (расшифровка подписи)