Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации,

прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной

категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные

в установленном законом порядке недееспособными)" в муниципальном

образовании Собинский район Владимирской области

                          В орган опеки и попечительства

                          от _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Я, _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ________

__________________________________________________________________

                   (когда и кем выдан)

место жительства _________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________

место пребывания _________________________________________________

                      (адрес места фактического проживания)

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/(попечителем)

/-\

| |прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/родителем

/-\

| |прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________

\-/

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

__________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние  здоровья  и

характер работы позволяют мне взять несовершеннолетнего под  опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

__________________________________________________________________

                    (указывается наличие

__________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

__________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

__________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                              __________________

                                               (подпись, дата)