Приложение N 2. Заявление о предоставлении места для одиночного захоронения

Приложение N 2

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для одиночного захоронения

Главе администрации города ______________________________________

от ______________________________________________________________

      (Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность осуществить

                       погребение умершего)

_________________________________________________________________

        (паспортные данные, место регистрации, телефон)

_________________________________________________________________

  (наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта)

Заявление

Прошу предоставить место для одиночного захоронения умершего (ей)

_________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество)

на ____________________________________________________ кладбище.

Дата рождения ___________________. Дата смерти _________________.

Свидетельство о смерти: серия _______ N ____.

Дата выдачи "___" 20_____ г.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти, выданное органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего согласие органов внутренних дел на погребение умершего (ей) (с приложением подлинника для сверки);

3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении урны с прахом.

За правильность сведений несу полную ответственность.

"___" ____________ 20___ г.  Подпись ________/__________________/

                                                  (Ф.И.О.)