Приложение N 4. Заявление о предоставлении места для семейного подзахоронения (погребения на свободном месте семейного захоронения)

Приложение N 4

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для семейного подзахоронения (погребения на свободном месте семейного захоронения)

                  Главе администрации города ____________________

                  от ____________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

                         осуществить погребение умершего)

                  _______________________________________________

                  (паспортные данные, место регистрации, телефон)

                  _______________________________________________

Заявление

Прошу предоставить место для семейного подзахоронения умершего (ей)

_________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

на: ___________________________________________________ кладбище.

Дата рождения ________________. Дата смерти ____________________.

Свидетельство о смерти: серия ______ N _______.

Дата выдачи "___" ______20__ г.

Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного места захоронения, установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах предоставленного места захоронения.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти, выданное органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении урны с прахом;

3. Копия удостоверения о родственном захоронении ранее умершего (с приложением подлинника для сверки);

4. Копия свидетельства о смерти ранее умершего, захороненного на родственном захоронении.

5. Копии документов, подтверждающих наличие родственных или супружеских отношений между умершим и ранее умершим, захороненным на родственном захоронении (с приложением подлинника для сверки);

6. Письменное согласие лица, на которого зарегистрировано родственное захоронение - в случае, если лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего, не является лицом, на которое зарегистрировано данное родственное захоронение.

На могиле имеется _______________________________________________

           (вид надмогильного сооружения: памятник, крест и т.п.)

С надписью ______________________________________________________

                 (Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

За правильность сведений несу полную ответственность

Ответственный за захоронение:

Подпись ________/______________________/ "___" __________ 20__ г.

           (Ф.И.О., для юр. лиц -

                 должность)