Приложение N 3. Заявление о предоставлении места для семейного захоронения

Приложение N 3

к административному регламенту

Заявление
о предоставлении места для семейного захоронения

                  Главе администрации города ____________________

                  от ____________________________________________

                      (Ф.И.О. лица, взявшего на себя обязанность

                          осуществить погребение умершего)

                  _______________________________________________

                  (паспортные данные, место регистрации, телефон)

                  _______________________________________________

                       (наименование спец. службы или иного

                             хозяйствующего субъекта)

Заявление

Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего (ей)

_________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество)

на: ___________________________________________________ кладбище.

Дата рождения ___________________. Дата смерти _________________.

Свидетельство о смерти: серия ______N ____.

Дата выдачи "___" ________ 20__ г.

Обязуюсь обеспечить содержание предоставленного места захоронения,

установку ограды и надмогильных сооружений производить в пределах

предоставленного места захоронения.

Прилагаю копии документов:

1. Копия медицинского заключения о смерти или свидетельства о смерти, выданное органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

2. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при захоронении урны с прахом.

За правильность сведений несу полную ответственность.

Ответственный за захоронение:

Подпись ________/_____________________/ "___" __________ 20___ г.

           (Ф.И.О., для юр. лиц -

                 должность)