Приложение 2. Гарантийная заявка на производство земляных работ

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача ордеров

на проведение земляных работ на территории г. Лакинска"

          На бланке организации

(в случае подачи от юридического лица)

                              Главе города Лакинска

                              от ________________________________

                              ___________________________________

Гарантийная заявка
на производство земляных работ

1. Заказчик _____________________________________________________

        (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя,

                             раб. телефон)

_________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

_________________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (полностью реквизиты)

2. Место производства работ, их характер ________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Планы в масштабе ____________________ прилагаются.

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало _______________________ Окончание ________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы ____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

               (наименование, адрес, телефон)

Руководитель работ ______________________________________________

_________________________________________________________________

        (должность, ФИО, адрес рабочего места, телефон)

Ответственный   за   производство   работ  имеет  соответствующую

квалификацию,   знаком  с  правилами  производства  работ,  несет

ответственность  за   соблюдение   технологии   и   качества,   с

"Положением" ознакомлен.

Подпись работника (заверяется печатью подрядчика) _______________

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало ______________________ Окончание _________________________

6. Организации, выполняющие благоустройство _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (наименование, адреса, телефоны)

Руководство  работами по восстановлению элементов благоустройства

осуществляют

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

            (организация, должность, телефон, ФИО)

Ответственные  за  производство   работ   имеют   соответствующие

квалификации, несут ответственность  за  соблюдение технологии  и

качества работ, с "Положением" ознакомлены.

Подписи работников (заверены печатью): __________________________

7. Заказчик гарантирует:

- выполнение правил производства работ и предписаний технических,

коммунальных служб и ОГИБДД ОВД по Собинскому району;

- соблюдение сроков выполнения работ, качественное и своевременное

восстановление за свой счет нарушенных сооружений, коммуникаций,

объектов благоустройства; возмещение ущерба из-за задержки сроков

окончания строительных, земляных работ и восстановления

благоустройства, а также в случае загрязнения объектов городского

благоустройства, их порчи, несанкционированного изъятия из

пользования.

Определение размера и порядок возмещения ущерба с нами согласован,

заявка имеет силу договора, составлена в двух экземплярах.

Руководитель предприятия, организации

распределитель кредитов (заказчик)

Главный бухгалтер

М.П.