Приложение 3. Ордер на право производства земляных работ на территории города Лакинска, Собинского района, Владимирской области

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Выдача ордеров

на проведение земляных работ на территории г. Лакинска"

Ордер
N______________ от________________
на право производства земляных работ на территории города Лакинска, Собинского района, Владимирской области

Выдан представителю

_________________________________________________________________

                 наименование организации

_________________________________________________________________

          фамилия имя отчество контактный телефон

на право производства работ _____________________________________

                              описание места проведения работ

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для _____________________________________________________________

                      назначение земляных работ

_________________________________________________________________

в соответствии с проектом (схемой) утвержденным(ой) заказчиком и согласованным(ой) с отделом архитектуры и строительства администрации города и заинтересованными организациями.

При производстве земляных работ обязуюсь:

1. Все работы связанные с разрытием грунта, прокладкой и переустройством подземных сооружений, производить в строгом соответствии с требованиями нормативных документов и "Положение об охране объектов благоустройства при производстве строительных и земляных работ в г. Лакинске", утвержденным постановлением главы города Лакинска N 81 от 03.04.2009 г.

2. При работе в непосредственной близости от подземных коммуникаций до начала работ вызвать на место производства работ представителей указанных ниже организаций и предприятий.

3. Обеспечить сохранность геодезических пунктов, находящихся в непосредственной близости от участка работ.

4. В случае закрытия движения по улице (- ам)

_________________________________________________________________

                наименование улиц (-ы)

после согласования с ГИБДД установить объезд по ул. _____________

_________________________________________________________________

5. По окончании основных работ составить исполнительные чертежи и за три дня до засыпки траншеи вызвать представителей отдела архитектуры и градостроительства, отдела ЖКХ администрации города. Сдать исполнительные чертежи в отдел архитектуры и градостроительства администрации города не позднее "_____" ________________ г.

6. После контрольной геодезической съемки произвести засыпку траншей в присутствии заинтересованных организаций и восстановить благоустройство участка.

7. Настоящий ордер и рабочий проект (схему) иметь на месте работ для предъявления инспектирующим лицам. Без согласованного приложения (схемы) ордер недействителен!

8. По завершению работ оформляется акт о приемке восстановленного благоустройства в 2-х экз. по установленной форме (прилагается).

с условиями производства строительных и земляных работ на

территории города Лакинска ознакомлен, согласен и претензий не имею:

_________________________________________________________________

      (ф.и.о., дата, должность, контактный тел., подпись)

Наименование организаций владельцев коммуникаций для согласования

1. ___________________                           тел: ___________

2. ___________________                           тел: ___________

3. ___________________                           тел: ___________

4. ___________________                           тел: ___________

5. ___________________                           тел: ___________

6. ___________________                           тел: ___________

7. ___________________                           тел: ___________

и другие организации при необходимости

Производство работ разрешено:

С "_____" ____________20 г. по "_____" ____________20 г.

Асфальтовое покрытие, благоустройство восстановить до:

________________________________________________________________

                           дата

Зам. главы города Лакинска ______________________________________

                                  подпись          Ф.И.О.

                                  дата

                         М.П.

продлен до:   _________________________   _______________________

                       дата                      подпись

Зам. главы города Лакинска ______________________________________

                                 подпись           Ф.И.О.

                                 дата

                         М.П.